О РОЛИ НАТАЛЬНОЙ КРАНИОВЕРТЕБРАЛЬНОЙ ТРАВМЫ   У ДЕТЕЙ

Шитиков Т.А. –Днепропетровский медицинский институт народной медицины,
кафедра валеологии с курсом мануальной медицины.

Краниовертебральная патология является распространенным видом нарушения здоровья у детей. В отечественной медицинской литературе сравнительно мало работ, посвящённых анализу патобиомеханических и клинико-рентгенологических критериев натальной краниовертебральной травмы (НКВТ) у детей (А.А. Лиев, 1999). По данным исследований различных авторов (Ю.А. Ратнер, 1986, В.Г.Чокашвили, 1999), она имеет несколько наиболее частых клинических проявлений: судорожные состояния (эпилепсия, тики, навязчивые движения, фебрильные судороги), детский церебральный паралич, вегето-сосудистая дистония, внутричерепная гипертензия, неадекватность поведения, нарушение темпов психо-интеллектуального развития, аллергические заболевания, включая бронхиальную астму.   Очень важна ранняя диагностика этой патологии, особенно у детей до 3-х лет, пока не сформировались нервные связи. Разработанная неврологическая и рентгенологическая диагностика этой патологии не может выявить весь клинический симптомокомплекс, свойственный НКВТ. Специальные методические рекомендации о том, что нужно делать врачу при подозрении на эту патологию.   Ряд авторов считают, что даже наличие не резко выраженных симптомов НКВТ могут говорить о начале тяжелого расстройства вертебро-базиллярного кровообращения.
Натальное травматическое поражение краниовертебрального региона приводит к нарушению расположения сагиттального шва, лабиринта височной кости и гиперафферентации с мышц верхнешейного  отдела,  грудино-ключично-сосцевидной мышцы, с их уплотнением и натяжением. Данные изменения уже в первые недели после рождения ребенка, приводят к заметному наклону его головы в сторону поражения, и повороту ее в противоположную сторону, деформации шеи, уменьшению объема движений головы (ротация в здоровую сторону на уровне С1-С2) , приводит к асимметрии лица и черепа, нарушению проприоцептивного и вестибулярного восприятия гравитации.
При отсутствии лечения вышеописанные изменения  прогрессируют, вовлекают смежные регионы: на больной стороне отмечается укорочение трапециевидной и передней зубчатой мышц, что способствует искривлению шейного и других отделов позвоночного столба, нарушается функционирование сакрального механизма, что в дальнейшем приводит к перекосу таза.
Основным методом предупреждения усугубления патологии и лечения начальных проявлений сколиотической деформации у детей является консервативный, и начинаться он должен с первых недель жизни ребенка. Определённое место в этом  может занять мануальная медицина. Цель ее – улучшить трофику пораженных структур, уменьшить или ликвидировать мышечный гипертонус, предупредить деформацию головы и шеи, способствовать нормальному развитию психомоторных реакций ребенка, повысить его неспецифическую сопротивляемость. Метод широко применяется народными целителями Украины, однако в научной медицинской литературе  сведения скудны и противоречивы.
Мы располагаем небольшим опытом лечения  28 детей в возрасте от 2 недель до 14 лет с данной патологией и можем высказать предварительные итоги своих наблюдений.
У большинства детей (26) в возрасте 2-14 лет, перенесших натальную травму позвоночника, имеют патобиомеханические  нарушения локомоторной системы, обусловленные компенсированным гемипарезом. Исследование их неврологического статуса, помимо стандартной схемы и оценки двигательного стереотипа, включало мануальную диагностику поверхностной и глубокой фасций; мышц и их собственных фасций; суставов и околосуставных тканей; периферических нервов и периневральных тканей, термографию, по показаниям - РВГ, РЭГ, ЭЭГ.
При обследовании нами применялись следующие методики: клиническое обследование, осмотр невропатолога высокой квалификации, биомеханическое мануальное тестирование, функциональное рентгенографическое  исследование, стабилометрия, термография, по показаниям – реовазография, ЭЭГ, допплерография сосудов шеи. У всех детей  обнаружены признаки вертебро-базиллярной недостаточности и патобиомеханические  изменения краниовертебрального перехода: асимметрия лица и позы, кривошея, асимметричные двигательные паттерны, нарушения сна и аппетита, ограничение разведения бёдер, задержка психо-мотороног развития. В анамнезе у 94, 4 % детей имели место отклонения  в перинатальном периоде. При инструментальных исследования отмечались различные гемодинамические и ликвородинамические нарушения, сопровождавшиеся соответствующей клинической картиной (головная боль, головокружение) Рентгенологические изменения у данной группы больных были скудными и только  у детей старше 10 лет имелись незначительные признаки дегенеративно-дистрофических процессов: гипо-, гипермобильность ПДС С0-С1, асимметричное положение зуба С2, неравномерность контуров тел позвонков.
            При стабилометрии и термографии у всех детей  отмечались асимметрия  положения центра масс (на 3-5 % от веса тела) и термоасимметрия,  с формированием стойкого очага на уровне верхне-шейного региона.
Патобиомеханические  изменения  состояли в асимметрии функциональной длины нижних конечностей, косом расположении таза, локальной болезненности  в верхнешейной  паравертебральной области, там же -  выскальзывание складки Киблера. У всех детей  имел место  «симптом клавиши»,  обнаружен функциональный блок ПДС, чаще на  уровне С3-С4, Th4-Th5, сакроилиакального сочленения.
 В таблице представлены наиболее значимые признаки НКВТ:

Патобиомеханические изменения	Клинические изменения	Рентгенологические изменения*	Изменения при инструментальных методах
Функциональный блок ПДС С0-С2	Вертебро-базиллярная недостаточность	Асимметричное положение зуба С2	Нарушения гемо-, ликвородинамики
Тонусно-силовой мышечный дисбаланс	Локальная болезненность и гипертонус	отсутствуют	Асимметрия кожной температуры и положения центра тяжести
Неоптимальность двигательного стереотипа	Асимметрия позы, осанки, двигательных паттернов	отсутствуют	отсутствуют

* - информативна у детей старше 10 лет.

Мы считаем, что во всех случаях сколиотической деформации ребёнка необходимо  консультировал невролог для исключения органического поражения нервной системы.
Дополнение стандартной схемы обследования детей с НКВТ методами мануальной диагностики, прикладной кинезиологии (мышечное тестирование по Гутхарду), позволило нам, в большинстве случаев (до 96 %), выявить наличие  патобиомеханических нарушений в позвоночнике и наличие функциональных резервов для восстановления двигательных функций за счет обратимого периферического компонента.
У наблюдаемых нами больных  наблюдались множественные миофасциальные нарушения. Они были обусловлены имевшейся функциональной  патологией локомоторной системы, посттравматической  гиподинамией и изменением двигательных паттернов. На стороне пареза отмечалось повышение напряженности и плотности мышц и фасций с развитием их ригидности на фоне тонических, вегетативно-трофических нарушений, сопровождавшихся изменением метаболизма и накоплением в тканях продуктов обмена. Отмечалась также  выраженная перегрузка поверхностных и глубоких фасциальных образований, особенно собственных фасций мышц (трапециевидной, лестничной, квадратной поясничной, подвздошно-поясничной) практически у всех обследованных пациентов.

Для достижения эффекта необходимо использовать релаксирующий массаж, рефлекторные антигравитационные упражнения (ПИР) и позно-тонические рефлексы, плавные щадящие мобилизирующие приёмы на шейном отделе позвоночника. Преимущественно манипуляции выполнялись на ПДС краниовертебрального перехода и костях черепа. Для уменьшения и ликвидации мышечной контрактуры на стороне поражения следует предпочтение отдавать приемам мягкотканной техники по релаксирующей методике: поглаживания, растирания и мышечной тракции.
Компенсаторное увеличение мышечного тонуса здоровой стороны необходимо достигать путем последовательного использования приемов массажа: вибрации, поглаживания, щипковое разминание пальцами обеих рук по тонизирующей методике. Расслабление мышц следует также  достигать сочетанием тракции и мобилизацией в ротации и лятерофлексии в верхнешейном отделе позвоночника, а при наличии у больного гидроцефального синдрома слабовыраженной степени показано выполнение кранио-сакральных приёмов. Мануальная коррекция проводилась нами 1-2  раза в неделю.№ 3-4.
Дополнительно проводились пассивные гимнастические упражнения (ПИР) при фиксации плеч ребенка, руками матери. Рефлекторные гимнастические упражнения (разгибание спины) осуществляется в положении ребенка на животе с использованием силы гравитации. При этом голова его должна висеть над плоскостью опоры и наклоняться в здоровую сторону, поворачиваться в сторону поражения под действие собственного веса, без дополнительных механических усилий со стороны мануального терапевта.
В дни свободные от сеансов мануальной терапии применялись  специальные корригирующие упражнения с предшествующим и заключительным массажем шеи, в сочетании с правильной ортопедической укладкой ребенка в кроватке, ношением ватно-картонного воротника Шанца.
Наши наблюдения показали, что по мере нормализации мышечного тонуса и увеличения силы мышц не происходит одновременного улучшения трофического состояния фасций и их эластичности. Мы связываем это с тем, что фасциальные футляры паретичных или ослабленных мышц частично берут на себя их статическую функцию. По нашим данным патология мышц и фасций у больных, данной категории, имеет стойкий, но обратимый характер и, как правило, устраняется с помощью мануальной коррекции. Мы отметили, что фасции, утратившие способность изменять свой тонус в зависимости от фазы мышечной деятельности, значительно ограничивают возможности мышц, как к сокращению, так и к расслаблению, способствуют формированию миофасциального дистонического  синдрома вследствие взаимного потенцирования функциональных нарушений. В свою очередь, напряженные, уплотненные и нередко весьма болезненные, фасции создают туннельный эффект для нервов и сосудов, прободающих их или стелющихся по ним. В связи с этим к центральному нарушению иннервации добавляются проявления компрессионных невропатий периферических нервов. Особенно ярко это наблюдается на примере поражения  шейного региона.
У наблюдаемых нами больных отмечено улучшение опорной и шаговой функций после курса мягкотканной мануальной терапии, направленной на восстановление тонико-эластических свойств тканей, устранение суставно-капсулярных функциональных блоков ПДС и крупных (коленный, тазобедренный) суставов, дисфункции исшиокрурального апоневроза и ахиллова сухожилия. Аналогичный эффект был получен  и другими авторами. Для этого нами применялись: техника кожно-фасциального релизинга, миофасциальный релизинг по Й. Фоссгрину, постизометрическая релаксация мышц, метод мануальной инактивации триггерных точек (J.Trevell,1988), кранио-сакральные  техники (периферический вариант).
Считаем важным обстоятельством, учитывать наличие в анамнезе и клинике у детей со сколиотической деформацией, признаков НКВТ по следующим причинам:

1. Патобиомеханические изменения в краниовертебральном  отделе позвоночника приводят к возникновению обширного триггерного участка с нейрососудистым и нейромышечным нарушениям
2. Длительное существование триггерного участка в краниовертебральном регионе приводит к нарушению шейно-тонических антигравитационных реакций, нейротрофическим изменениям как в мышцах, так и в костных структурах, что клинически проявляется сколиотической деформацией.

С нашей точки зрения уменьшение двигательных дефектов с улучшением функционального прогноза после НКВТ возможно посредством решения следующих задач:

1. Создание для всех заинтересованных функциональных структур максимально комфортных биомеханических условий.
2. Оптимизация сохраненных локомоторных функций.

3.   Стимулирование на их основе восстановления нарушенных функций.
В связи с этим,  мы считаем актуальным включение в комплекс ранних реабилитационных мероприятий у детей с НКВТ методов мануальной диагностики и современных мягкотканных и кранио-сакральных  мануальных техник.
            Рекомендуем к широкому внедрению современные нейроортопедических диагностических методик: в первую очередь – мануальной диагностики и терапии. Благодаря накопленному определённому опыту по раннему выявлению и коррекции краниовертебральной патологии у детей, при широком внедрении подобных технологий, можно ожидать снижения количества пациентов  со сколиотическими деформациями.